«Todo depende del viaje, no del resultado» – Carl Lewis.

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La tríada de la atleta femenina se refiere a un cuadro clínico que, hasta hace no mucho, se relacionaba exclusivamente con atletas femeninas. En los últimos años, se ha observado una alta prevalencia de este conjunto de síntomas también en las mujeres que realizan ejercicio de forma recreacional (no competitiva).

A medida que ha aumentado la preocupación por mantener un bajo peso, ‘entrar en ciertos cánones de belleza’ establecidos y la inclusión de estrategias agresivas para lograrlo, tanto de ejercicio como de alimentación, lo que hace años era una particularidad de un grupo poblacional, hoy se extiende a un grupo cada vez más mayoritario.

Ene este artículo te explicaré qué es la tríada de la atleta femenina (12, 13, 14, 15, 16) (así es como se conoce) y las consecuencias que sufren, a corto, medio y largo plazo, las mujeres que la padecen. Además, profundizaremos en cuatro aspectos importantes: Disponibilidad Energética, Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), Irregularidades en el Período Menstrual y Salud Ósea.

¡Vamos allá!

¿Qué es la Tríada de la Atleta Femenina?

Fue descrita por primera vez en 1992, por el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM) como «un síndrome que consistía en la conjunción de tres factores: desorden alimentario, amenorrea y osteoporosis temprana». Originalmente se asoció con mujeres jóvenes y adultas que practicaban actividad física de manera regular (1).

El mismo organismo, en 2007, definió la tríada de la atleta femenina como «las interacciones entre la disponibilidad energética, la función menstrual y la densidad mineral ósea, y que puede llegar a manifestarse con síntomas clínicos tan serios como trastornos de la conducta alimentaria, amenorrea funcional hipotalámica y osteoporosis temprana» (2).

Los componentes de la tríada están interrelacionados entre sí en su etiología, patogénesis y consecuencias. El desencadenante suele ser una nutrición inadecuada, de forma crónica, para el volumen de entrenamiento y/o actividad que se realiza. Esa nutrición subóptima combinada con el ejercicio físico (además del resto de factores del estilo de vida) deriva, con el tiempo, en un déficit de energía. Esta deficiencia altera el eje gonadotropo de la mujer, dando lugar a trastornos menstruales e hipoestrogenismo.

La ausencia de estrógenos y una alimentación que no cubre la demanda energética (con la consecuente carencia de vitaminas, minerales y macronutrientes) son responsables de la disminución de la densidad mineral ósea, osteoporosis temprana, disfunción hormonal y del ciclo menstrual y, en algunos casos, el inicio de comportamientos poco saludables hacia la acción de comer. Una de las consecuencias, pero no la única, de toda esta cascada de acontecimientos fisiopatológicos, relacionados entre sí, es el mayor riesgo de fracturas por estrés (3, 4).

En la siguiente imagen puedes ver el recorrido completa de la tríada de la atleta femenina desde la situación ideal (triángulo superior derecho) hasta la aparición de este cuadro clínico (triángulo inferior izquierdo).

La disponibilidad energética, definida como la ingesta de energía menos el gasto energético generado por el ejercicio, afecta a la densidad mineral ósea bien vía hormonas metabólicas (insulina, GH, etc.) que facilitan la formación de hueso o bien mediante el efecto sobre la función menstrual, contribuyendo a mantener unos niveles de estrógeno adecuados que limiten la degradación ósea.

La tríada es muy común entre las mujeres que practican ejercicio de forma competitiva. Una revisión sistemática de la literatura que incluyó 65 estudios con 10.000 mujeres como muestra, informó que «hasta el 60% de las mujeres que realizaban ejercicio tenían, al menos, una condición relacionada con la tríada» (5). Esta condición, lejos de ser transitoria, podría tener consecuencias de por vida para la atleta o deportista, especialmente en lo que respecta a su salud ósea. Aún no se tiene muy claro que que esa densidad mineral ósea pueda recuperarse por completo (6, 7, 8, 9, 10, 11).

¿Cuáles son los signos de la Tríada?

Algunos indicadores, que deben ser evaluados por un/a profesional de la salud con formación en nutrición y actividad deportiva, pueden ser:

• Períodos Menstruales IRREGULARES
• Preocupación EXCESIVA por el tamaño y forma del cuerpo, que acaba interfiriendo con unos hábitos dietéticos óptimos para el rendimiento deportivo y la salud física y mentales
• Pérdida de Peso NOTABLE (en poco tiempo)
• Práctica de Ejercicio COMPULSIVA
• Lesiones Recurrentes o Fracturas por Estrés

En 2010, el Comité Olímpico Internacional (COI) impulsó una campaña llamanda ‘Hungry for Gold’. Su objetivo era reflejar como diferentes atletas, de diferentes disciplinas, superaron la Tríada.

La atleta Anezka Ruzicka comenta en uno de los videos: «Pesaba sólo 40kg, y aún tenía que perder 2 kg más para las pruebas olímpicas. Tenía tan poca grasa corporal que comencé a perder músculo. Contaba mis calorías, sólo 600 al día, a pesar de que mi cuerpo necesitaba tres veces más en ese momento de entrenamiento. Ver comida me daba náuseas». Les recomiendo ver el vídeo, sus declaraciones son impactantes.

Como hemos visto, son tres las afecciones que co-existen en un continuo de gravedad y que están interrelacionadas entre si, y son:

Deficiencia Energética

Que se refiere a una disponibilidad BAJA de energía (con o sin trastorno de la conducta alimentaria). Es la principal cauda de la tríada. Esta baja disponibilidad de energía puede ser la consecuencia de una restricción voluntaria, consciente, y hasta planificada dentro de un período competitivo, o que su causa sean comportamientos desencadenados por problemas con la imagen corporal o la aplicación de protocolos dietéticos agresivos sumada al aumento del volumen de entrenamiento, buscando una pérdida de peso rápida.

Supresión Reproductiva

Trastornos menstruales y amenorrea. Esta última definida como la ausencia del ciclo menstrual durante 3 meses o más. Las atletas con períodos menstruales irregulares son aún más susceptibles a los efectos de la tríada.

Deterioro de la Salud Ósea

Pérdida de densidad mineral ósea, osteoporosis temprana y lesiones por estrés óseo (fracturas por sobrecarga). Esta es una de las consecuencias más graves a largo plazo, dado que se desconoce que pueda ser ‘reparada’ por completo aún después de restablecer los adecuados niveles de energía y que el ciclo menstrual se haya regulado.

Analicemos, por separado, cada uno de estos 3 aspectos.

Disponibilidad Energética (EA) y Deficiencia Energética

El concepto de Disponibilidad Energética es relativamente reciente en nutrición deportiva. Se define como la ingesta dietética MENOS el gasto de energía que procede del entrenamiento, normalizada a la FFM (masa libre de grasa). En definitiva, es la cantidad de energía disponible para que el cuerpo realice adecuadamente el resto de funciones después de haber restado el gasto asociado al ejercicio (17).

Como hemos visto, está estrechamente ligado a la tríada de la atleta femenina. Y es que este concepto fue estudiado por primera vez en mujeres, en quienes se observó que una disponibilidad energética (EA) de 45 kcal/kg de masa magra/d se asociaba con un balance de energía y una salud óptimos. Al contrario, cuando este valor se encontraba POR DEBAJO de 30 kcal/kg de masa magra/d se empezaban a ver alteraciones en diferentes funciones corporales.

Una baja disponibilidad energética puede ser originada por:

• Ingesta Energética INSUFICIENTE
• Elevado Gasto Energético Total
• COMBINACIÓN de los dos factores arriba mencionados
• Hacer Dieta a Edades Tempranas
• Participar en deportes donde un bajo peso represente una ventaja (gimnasia, carreras de fondo)
• Participar en deportes con un componente estético (danzas, gimnasia, patinaje artístico)
• Participar en deportes donde se exija un peso por categoría (remo, boxeo)
• Trastornos de la Alimentación (20, 21, 22)
• Programa Nutricional NO SUPERVISADO
• Programa Nutricional AGRESIVO para obtener pérdidas de masa corporal excesivamente rápida
• Programa Nutricional que NO satisface las necesidad energéticas durante un período de entrenamiento de alto volumen o durante una competición

¿Cómo calculamos la Disponibilidad de Energía (EA)?

Este concepto de Disponibilidad Energética (EA) surgió del estudio ‘Female Athlete Triad’, convirtiéndose a día de hoy en el estudio de las preocupaciones asociadas alrededor de todo este cuadro clínico, que va mucho más allá de las alteraciones mencionadas, con consecuencias endocrinas, gastrointestinales, renales, psicológicas, neuropsiquiátricas, musculoesqueléticas, cardiovasculares, hematológicas e inmunitarias (18).

De hecho, se ha propuesto una extensión de la Tríada; La Deficiencia Energética Relativa en el Deporte (RED-S), como una descripción más global que incluya todo el conjunto de complicaciones fisiológicas que se observan tanto en atletas femeninas como masculinos, que consumen una ingesta de energía INSUFICIENTE (19).

Los efectos potenciales sobre el rendimiento de la RED-S son:

• MENOR Resistencia
• AUMENTO del Riesgo de Lesiones
• DISMINUCIÓN de la Respuesta al Entrenamiento (adaptaciones)
• MENOR Coordinación
• DISMINUCIÓN de la Concentración
• Irritabilidad
• DISMINUCIÓN de las Reservas de Glucógeno
• DISMINUCIÓN de la Fuerza Muscular
• ALTERACIÓN del Juicio (toma de decisiones)
• Depresión

Es IMPORTANTE aclarar que una reducción en la Disponibilidad Energética (EA) NO ES IGUAL a un Balance Energético (EB) Negativo. Una reducción de la EA puede asociarse con una reducción en la Tasa Metabólica en Reposo (RMR), conduciendo a un nuevo estado de equilibrio del Balance Energético en un consumo de energía MÁS BAJO, que sea INSUFICIENTE para sostener un funcionamiento corporal general saludable.

Es evidente entonces que una BAJA Disponibilidad Energética (EA) compromete el rendimiento de la atleta femenina, aunque existe evidencia de que las intervenciones para AUMENTAR la EA ha logrado revertir, al menos, algunas de las funciones corporales alteradas. En este estudio de 6 meses en mujeres atletas que padecían alteraciones menstruales, un tratamiento dietético que aumentó la EA en 40 kcal/kg de masa magra/d (aprox.) PRODUJO LA REANUDACIÓN de la menstruación en todas las mujeres en un período medio de 2.6 meses.

Es importante revertir esta condición, dado que, ante la deficiencia de energía, nuestra fisiología ALTERA sistemas importantes, incluidos el crecimiento y la reproducción, en un intento por conservar los procesos de órganos vitales que son esenciales para la vida (23, 24).

TCA en Atletas Femeninas

Un desorden alimentario se refiere a un amplio abanico de comportamientos dietéticos que son perjudiciales, y a menudo ineficaces, para perder masa corporal o conseguir una imagen delgada. A corto y medio plazo, generan un menor rendimiento, amenorrea y, en casos más graves, incluso factor de riesgo de mortalidad (25).

El espectro de comportamientos abarca:

• Restricción Voluntaria de Alimentos
• Atracones
• Purgas (más o menos esporádicos)
• Anorexia Nerviosa
• Bulimia Nerviosa

En 1983 se definió el término ‘ANOREXIA ATLÉTICA’ como: «miedo intenso a aumentar de peso o volverse obesa, aun cuando esa persona se encuentra en un una composición corporal óptima para su disciplina deportiva» (enlace).

La prevalencia de desórdenes alimentarios en las atletas femeninas se estima entre el 13% al 62%, variando en función al deporte practicado y el rango de edad estudiado (26, 27, enlace, enlace, 28, 29, 30, 31, 32).

Sabemos que la prevalencia detectada en el ámbito deportivo sobre TCA es superior a la encontrada en la población general. Además, parece que los TCA son más habituales en deportes individuales que en deportes de equipo (33, enlace), más frecuentes en deportistas de élite y más comunes en adolescentes que en adultos. En la población atleta, aparece una prevalencia superior en mujeres que en hombres, aunque se ha observado un aumento de la presencia de TCA en la población de atletas masculinos. Además, las disciplinas de carácter aeróbico muestran ser más propensas a presentar TCA que los de características anaeróbicas (34).

Las atletas  que participan en deportes con un componente estético o donde hay una mayor ‘vigilancia del número de la báscula’, como aquellos que se clasifican en categorías de peso, representan un grupo de riesgo para la aparición de TCA.

Según Joaquín Dosil (enlace), hay 4 grupos de deportes que presentan un elevado riesgo de prevalencia de TCA, y que son:

Concretamente, en los deportes de fitness competitivo, uno de los factores que contribuyen a la aparición de TCA es la falta de un/a entrenador/a cualificado/a que gestione el volumen de entrenamiento adecuadamente y la falta de asesoramiento profesional desde el punto de vista de la nutrición (enlace).

No es el objetivo de este artículo profundizar en los TCA, ya que son un espectro muy complejo de patologías en las que la persona que lo padece (hombre o mujer) muestra una severa preocupación en relación a su peso, su imagen corporal y su alimentación. Si quieres profundizar en esto, pueden consultar el DSM-5 (Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales), que  pueden descargar en este enlace, en su actualización de Febrero’2020.

En la atleta femenina, se observan los siguientes diagnósticos:

• Anorexia Nerviosa
• Bulimia Nerviosa
• Trastorno por Atracón
• Trastorno Evitativo/Restrictivo de la Ingesta Alimentaria
• Dismorfia Muscular o ‘Vigorexia’
• Trastorno Purgativo

Como apunte final, es importante destacar que un TCA debe ser abordado, idealmente, por un equipo multidisciplinar, donde la medicina, la nutrición y la psicología tienen un papel muy importante, además de la figura del/la preparador/a físico/a unida a la unidad familiar de la paciente.

Disfunción Reproductiva

La deficiencia de energía altera el sistema reproductivo (35, 36). El eje HPG (hipotálamo-hipófisis-gonadal) se suprime (37, 38) y puede provocar alteraciones menstruales (39, 40). Como consecuencia, muchas mujeres podrían experimentar un espectro de alteraciones menstruales que van desde períodos irregulares hasta amenorrea (pérdida completa de la menstruación) (41, 42, 43). Los ciclos menstruales irregulares o menos frecuentes se denominan ‘oligomenorrea’. Se considera amenorrea cuando se pierden tres ciclo menstruales consecutivos.

Además, en edades tempranas, llevar una dieta que no cubra la demanda energética puede RETRASAR el inicio de la primera menstruación, generando un inicio tardío de la menarquia.

¿Qué es la Menarquia?

La menarquia (o menarca) es el término médico que se refiere a la primera menstruación y se define como el «primer episodio de sangrado vaginal de origen menstrual o primera hemorragia menstrual de la mujer» (44).

Su edad de aparición no es una ciencia exacta, aunque se suele situar a los 12 años y medio en las adolescentes de países desarrollados (enlace). Otros autores la sitúan en torno a los 13 años en países en vías de desarrollo (enlace). La aparición de la menarquia está influida por (44):

• Aspectos Socioeconómicos
• Entorno Familiar
• Estado Nutricional
• Madurez Física y Esquelética

Destaco (en negrita) los dos últimos aspectos porque están estrechamente ligados con la temática de este artículo, y es que la práctica de actividad deportiva de carácter competitivo en las niñas tiene una relación directa con la edad de aparición de la menarquia, dado que el entrenamiento de alto volumen puede alterar, ya desde esta edades tempranas, el eje HPG (hipotálamo-hipófisis-gonadal) (45, 46). Además, el estrés generado por la competición puede alterar, aun más, la aparición de la primera regla (enlace). Como ejemplo de esto, se ha observado que atletas de gimnasia que cosecharon gran éxito deportivo durante la adolescencia tuvieron la menarquia una vez que abandonaron el deporte de alto nivel, ¡a los 17 años! (enlace).

Cuando hablamos de deportes donde hay un elevado componente estético (gimnasia, ballet, patinaje artístico, etc.) se observan grandes variaciones con respecto a la edad en la que surge el primer ciclo menstrual. ¿La razón? Los constantes cambios en la composición corporal que sufren las adolescentes (45) y dos características fundamentales de estas disciplinas: inicio a edades muy tempranas y mantenimiento de un bajo peso corporal (46).

Una menarquia tardía, ¿qué consecuencias tiene?

Este retraso en la menarquia tiene algunas ‘ventajas’ competitivas en algunos deportes (se retrasa el momento de ‘dejar de crecer’, menor circunferencia de cadera o ausencia de un ciclo menstrual periódico que podría interferir con el rendimiento deportivo o la planificación de la temporada). Evidentemente, lo que podría parecer algo favorable en edad competitiva adolescente, va tener consecuencias negativas para la salud futura de la atleta en su vida adulta, tales como:

• Osteoporosis, Osteopenia (enlace)
• Mayor Riesgo de Fracturas por Estrés o Desviaciones de la Columna (escoliosis) (enlace)
• Amenorrea (enlace)

Algunas investigaciones han relacionado el inicio tardío de la menarquia con enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer (enlace).

Como vemos, y si profundizamos en la literatura, el inicio temprano de la actividad física deportiva y competitiva puede tener consecuencias en el futuro para la mujer atleta. Ya no sólo hablamos de su período competitivo en la edad adulta, sino de mucho antes. En este aspecto, la disciplina deportiva que se practique es un aspecto clave y que deben tener en cuenta tanto los/as preparadores físicos/as como el equipo encargado de la nutrición de las atletas infantiles y juveniles.

En la siguiente imagen pueden ver la cascada de procesos que van desde un ciclo regular hasta la aparición de amenorrea:

Mala Salud Ósea

Debido a los cambios que se están produciendo a nivel hormonal, asociados a la deficiencia de energía, el organismo es cada vez más incapaz de reemplazar células óseas ‘viejas’ por otras ‘nuevas’.

La situación se agrava para las adolescentes físicamente activas con períodos irregulares durante sus años de mayor desarrollo óseo (desde la pubertad hasta los 20 años) (47). A pesar de los efectos positivos del ejercicio en la formación de hueso, estas adolescentes, con baja disponibilidad energética, no logran formar todo el hueso que se esperaría. Aun no está claro si esta formación ‘menor de lo esperada’ es permanente o, por el contrario, puede ser reversible con el paso de los años (48, 49).

Esta suma entre ‘no formación del hueso esperado’ + ‘pérdida de densidad mineral ósea antes de lo que se debería’ es un caldo de cultivo para las fracturas por sobrecarga y la aparición de osteoporosis temprana.

Las atletas con baja disponibilidad energética también pueden presentar supresión del recambio óseo (50), deterioro de la calidad ósea (51), aumento de las lesiones por estrés óseo (52, 53, 54, 55, 56) y baja densidad mineral ósea (57, 58, 59). Además, la pérdida se agrava por la deficiencia de energía y el déficit de nutrientes importantes como el calcio o la vitamina D, característica de dietas con muy bajo aporte energético.

Si esto no fuera suficiente, la suma de déficit energético + la deficiencia de estrógenos por desórdenes menstruales continúa complicando el problema, teniendo un impacto negativo combinado sobre la salud ósea, alterando este metabolismo a través de un recambio óseo desacoplado, donde hay un aumento en la resorción ósea (descomposición) y una disminución en la formación de hueso (por la falta de energía + baja disponibilidad estrogénica) resultado en huesos débiles a edad temprana (60, 61, 62).

A modo de resumen, te muestro en la siguiente imagen como estos 3 procesos que hemos ido viendo: baja disponibilidad energética, disfunción reproductiva y salud ósea están estrechamente ligados, siendo el desencadenante primario una pauta dietética que no es capaz de afrontar el gasto asociado por un elevado volumen de entrenamiento.

Tratamiento de la Tríada de la Atleta Femenina

Cada caso va a precisar de un abordaje específico, dado que cada atleta puede percibir este complejo sumatorio de signos y síntomas de forma diferente. Veamos algunos consejos generales:

• La atleta debe ponerse en manos de un equipo multidisciplinar.
• Ese equipo (entrenadores/as, dietistas, médicos/as, psicólogos/as) deberá trabajar en conjunto para llegar a un tratamiento óptimo.
• Entrenador/a: deberá adecuar el volumen de entrenamiento y gestionar su periodización.
• Dietista/Nutricionista: su función es adaptar la ingesta y asegurarse de que la atleta suple con garantías el gasto energético asociado al ejercicio, además de proveer una nutrición completa y adecuada.
• Médico/a: si tus períodos menstruales son irregulares, no menstrúas hace más de tres meses o el inicio del primer período se prolonga más allá de los 14 años (en promedio), consulta inmediatamente. Esto NO ES normal.
• Psicólogo/a: si existen indicios de trastornos de la conducta alimentaria, esto deberá ser abordado por un/a profesional especializado. Este aspecto es CLAVE.

Cómo Actuar en la Prevención de la Tríada de la Atleta Femenina

Si bien el tratamiento multidisciplinar es la estrategia adecuada cuando hay indicios de que la atleta sufre este complejo de signos y síntomas, actuar desde la prevención es fundamental, tanto para el rendimiento como para la salud general de la deportista.

• Asegúrate de consumir una dieta adecuada para el buen rendimiento en tu práctica deportiva. Si es necesario, ponte en manos de un/a profesional de la nutrición.
• Habla con tu entrenador/a constantemente. Coméntale tus impresiones sobre el entrenamiento, háblale sobre como te sientes abiertamente y expresa claramente cuando crees que el volumen es mayor del que puedes tolerar.
• Si observas cualquier indicio de una relación irregular con la comida, consulta inmediatamente a un/a profesional de la psicología.
• La disfunción menstrual NO ES NORMAL. Consulta con tu médico/a si te ocurre.
• Lleva un registro de tus ciclos menstruales. Te ayudará a observar tendencias a corto, medio y largo plazo. Además, servirá como documento que puedes presentar a los profesionales de la salud.
• No reprimas la necesidad de contar a tu entorno (familia, amigos/as, profesionales sanitarios) si observas cualquier alteración en tu comportamiento asociada a tu estado de ánimo, relación con la comida, ejercicio o alteraciones menstruales. Cuanto antes actúes, mejor.

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Espero que les haya resultado interesante este artículo. Yo he disfrutado mucho investigando sobre ello y recopilando la información. Seguiremos en una cuarta parte, en la que abordaré el tema de Anticonceptivos y Rendimiento Deportivo y, por supuesto, seguiré muy pendiente de cualquier noticia o tema que les pueda interesar en relación a la salud femenina y los efectos que sobre ella tienen el entrenamiento y la nutrición.

No se olviden de que este artículo es la tercera parte de una serie, con dos anteriores en los que les he hablado sobre El Ciclo Menstrual y la Fisiología de la Mujer en el Ejercicio. Si les interesa, les dejo abajo los enlaces.

Y, si quieren ver más contenido como este, les invito a que visiten mi cuenta de Instagram, donde pongo información a diario.

¡Hasta la próxima!